Công nghệ AI tạo ra các tình huống phức tạp để kiểm tra kiến thức y tế và bảo hiểm của bác sĩ

Sở Y tế TP HCM đã sử dụng công nghệ AI để tạo dựng các tình huống phức tạp trong kỳ thi chuyên môn lần thứ hai, diễn ra vào ngày 4/7 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi. Khác với những hình thức thi truyền thống chỉ tập trung vào kiến thức lý thuyết, phương pháp này kết hợp các kịch bản thực tế liên quan đến quy trình khám bệnh, xử lý thanh toán bảo hiểm y tế và ứng dụng công nghệ số hóa.

Những tình huống do AI thiết kế đều có chứa các chi tiết vi phạm quy định nhằm kiểm tra khả năng nhận diện và xử lý của thí sinh. Theo thông tin từ Sở Y tế TP HCM, những "điểm sai" này được dựa trên những khó khăn thường xuyên xuất hiện trong công tác y tế thực tế, bao gồm những hiểu lầm về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm, sai sót khi kê toa thuốc hoặc những lỗi trong quá trình kiểm duyệt chi phí. Sau mỗi phần thi, các thành viên của ban giám khảo sẽ phân tích trực tiếp và hướng dẫn cách áp dụng đúng quy định vào công việc thực tế.

Một trong những tình huống điển hình là trường hợp bệnh nhân bị đột quỵ vào cấp cứu trong thời gian vàng. Trong kịch bản này, gia đình bệnh nhân không có theo thẻ bảo hiểm, do đó được yêu cầu đóng tiền tạm ứng với lý do rằng bệnh nhân "chỉ được hưởng một phần bảo hiểm khi chữa trị tại cơ sở ngoài tuyến". Các đội thi phải xác định đây chính là một sai sót và đưa ra phương án xử lý chính xác cả về mặt chuyên môn y khoa lẫn quy định bảo hiểm.

Ban giám khảo chỉ ra rằng đây là một "lỗi thường gặp" trong hiểu biết về bảo hiểm y tế. Trong những trường hợp cấp cứu, bệnh nhân vẫn có quyền được hưởng bảo hiểm theo mức ghi định trên thẻ bất kể nhận dịch vụ y tế tại đâu, không có sự phân biệt giữa các tuyến cơ sở. Thực tế là bệnh nhân không mang thẻ bảo hiểm theo không phải là cơ sở để hoãn cấp cứu hay bắt buộc đóng tiền trước, vì các thông tin này có thể được tra cứu dễ dàng thông qua mã định danh cá nhân, chứng minh thư công dân gắn chip hoặc các ứng dụng xác thực danh tính điện tử. Nguyên tắc được khẳng định là "ưu tiên cứu người, xử lý thủ tục sau".

Bên cạnh việc kiểm tra kiến thức về quy định bảo hiểm, các đội thi cũng phải có khả năng nhận diện các biểu hiện của bệnh đột quỵ, kích hoạt hệ thống cảnh báo, xác định thời điểm khởi phát bệnh và chỉ định chụp CT trong khoảng thời gian vàng. Mỗi đội thi bao gồm các thành viên đến từ cùng một bệnh viện, gồm bác sĩ, nhân viên điều dưỡng, dược sĩ, kế toán và chuyên viên công nghệ thông tin, phối hợp làm việc như một "bệnh viện thu nhỏ", xử lý đầy đủ từ khía cạnh chuyên môn y tế, hồ sơ bệnh án đến dữ liệu liên quan thanh toán bảo hiểm.

Một số kịch bản khác liên quan đến việc phát hành đơn thuốc morphin cho những bệnh nhân mắc bệnh ung thư hoặc xử lý tình huống khi phần mềm giám định phát hiện chi phí điều trị tăng cao bất thường ở những ca bệnh đa chấn thương.

"Những tình huống này đều là những điều thường gặp trong công việc hàng ngày, yêu cầu các nhân viên y tế phải vừa tuân thủ đúng quy trình chuyên môn vừa thực hiện đúng quy định để không ảnh hưởng tới quyền lợi của bệnh nhân", đại diện ban giám khảo giải thích thêm.

AI còn đặt ra những câu hỏi liên quan đến quyền lợi của những người liên tục tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 5 năm trở lên. Các đội phải xác định xem bệnh nhân có đủ điều kiện để quỹ bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh hay không, đồng thời phân biệt giữa khái niệm "100% tỷ lệ hưởng" trên thẻ và "100% toàn bộ chi phí" khi người bệnh đã thỏa mãn điều kiện được miễn trừ phần chi trả của người bệnh.

Tại buổi khai mạc hội thi, TS.BS Nguyễn Văn Vĩnh Châu, Phó giám đốc Sở Y tế TP HCM, phát biểu rằng trong giai đoạn ngành y tế đẩy mạnh quá trình chuyển đổi kỹ thuật số, triển khai hệ thống bệnh án điện tử và kết nối dữ liệu liên thông, việc đội ngũ y tế nắm vững cả kiến thức chuyên môn và các quy định về bảo hiểm y tế có ý nghĩa quan trọng trong việc bảo vệ quyền lợi của người bệnh và tối ưu hóa việc sử dụng nguồn quỹ bảo hiểm.

Kỳ thi này thu hút sự tham gia của hơn 560 thí sinh đến từ 77 bệnh viện trong vòng sơ khảo. Kết quả cuối cùng, Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi giành vị trí thứ nhất, Bệnh viện Nhân dân Gia Định xếp thứ hai và Bệnh viện Đa khoa Bình Dương (đội 2) giành giải thứ ba.